venerdì 5 giugno 2009


Ictus: sintomi e terapia

Fonte: http://www.teamsalute.it/default.aspx?idPage=6987&Tab=1

Sintomi

Le manifestazioni dell'ictus possono essere molto variabili e dipendono dalla zona del cervello che viene colpita, dall'estensione della parte colpita e dalla velocità con la quale il vaso arterioso si chiude.

La forma più frequente è l'improvvisa insorgenza di una emiplegia, cioè di debolezza o completa incapacità a muovere una metà intera del corpo (metà della faccia, un braccio e una gamba) e difficoltà a deglutire.

Se il lato del corpo paralizzato è quello di destra, alla paralisi motoria spesso si accompagna un disturbo del linguaggio detto afasia, cioè l'ammalato non comprende più cosa gli viene detto o non riesce a rispondere.

Se invece il lato paralizzato del corpo è quello di sinistra si possono avere disturbi del comportamento come agitazione e incapacità di riconoscere di essere ammalati (il malato pretende per esempio di uscire dall'ospedale) o di riconoscere i propri cari. I disturbi della memoria sono presenti quasi invariabilmente.

Se viene colpita la parte posteriore del cervello i sintomi più importanti sono legati a difetti visivi: il malato può lamentarsi di non vedere più da un lato, o di avere una zona scura al centro del suo campo visivo.

Spesso sono presenti anche disturbi dell'equilibrio, cioè il paziente sbanda quando cammina, o lamenta vertigini, nausea e sonnolenza.

Se l'ictus ha interessato una zona limitata del cervello (si parla allora di infarto lacunare) possono anche non esserci sintomi evidenti. La situazione è però comunque molto pericolosa, perché è alto il rischio che questi piccoli infarti si ripetano e portino alla morte di zone del cervello sempre più grandi.

Poiché gli infarti lacunari interessano solitamente zone situate in profondità, non direttamente coinvolte nella regolazione del movimento, ma più coinvolte nel controllo del comportamento, delle emozioni e della memoria, l'esito finale di ripetuti infarti lacunari è il deterioramento di tali capacità, la cosiddetta demenza vascolare.

Se invece l'ictus ha interessato immediatamente una zona molto grande del cervello, e questo accade più frequentemente in caso di ictus emorragico e di occlusione di una grossa arteria da parte di un embolo, i sintomi possono essere molto gravi: l'ammalato va subito in coma, cioè perde conoscenza e non risponde a nessuno stimolo.

Segni premonitori
Per fortuna l'ictus non si presenta sempre all'improvviso, ma ci sono spesso segni premonitori, soprattutto in caso di ictus ischemico dovuto ad aterosclerosi. È molto importante essere in grado di riconoscere questi segni premonitori, perché spesso, indirizzando il malato dal medico, è possibile risalire alle cause e instaurare un trattamento correttivo che scongiura l'insorgenza di un ictus definitivo.

I segni premonitori più frequenti sono:

  • improvvisa debolezza o insensibilità o comparsa di formicolii a una metà del volto, a un braccio o a una gamba oppure a tutta la metà del corpo
  • improvviso oscuramento o perdita della visione da un solo occhio
  • improvvisa incapacità di esprimersi o di comprendere qualcuno che parla
  • improvvisa e inspiegabile sensazione di vertigine, capogiro, sbandamento o cadute improvvise
  • improvviso, grave e inspiegabile mal di testa.

Se questi sintomi scompaiono entro 24 ore, al paziente verrà detto che ha avuto un Transient Ischemic Attack (TIA), cioè un attacco ischemico transitorio, in pratica un ictus minore, dovuto a una occlusione solo transitoria di un vaso arterioso.

Il TIA è un segnale premonitore molto importante: uno studio compiuto dall’American Stroke Association ha dimostrato che i malati che hanno avuto uno o più TIA hanno una probabilità 10 volte più alta di subire un ictus completo rispetto ad altre persone della stessa età.

L'ictus o il TIA rappresentano stati di emergenza. Se compaiono quindi uno o più dei sintomi che suggeriscono un ictus o un TIA è importante che la persona venga trasportata subito al Pronto soccorso.

Infatti, il ricovero immediato presso strutture specializzate per la cura di questi malati (le cosiddette stroke unit) può evitare un aggravamento dei sintomi e rendere meno pesanti le conseguenze dell'ictus stesso. La probabilità di successo della terapia è molto elevata se essa inizia entro 6 ore dalla comparsa dei sintomi dell'ictus.

Terapia

La terapia dell'ictus si può distinguere nella terapia da effettuarsi in fase acuta e dalla terapia da seguire quando il paziente può essere dimesso dall'ospedale.

La terapia di un ictus in fase acuta è incentrata sul controllo delle funzioni vitali dell'organismo del malato, in particolare per mantenere una adeguata ossigenazione dei tessuti.

Il paziente, soprattutto se anziano, paralizzato e allettato, può facilmente sviluppare infezioni polmonari o disturbi del respiro; la diminuzione dell'apporto di ossigeno, che si può sviluppare a causa di questi disturbi, peggiorerebbe lo stato del tessuto cerebrale già sofferente. Una adeguata ventilazione ed eventualmente la terapia antibiotica sono quindi gli interventi indispensabili di emergenza.

Il ricovero presso strutture specializzate per l'esclusivo trattamento di pazienti con ictus (stroke units) ha dimostrato di essere uno strumento di per sé in grado di ridurre significativamente la mortalità dell'evento perché al paziente vengono fornite tutte le migliori terapie di supporto.

In caso di ictus esteso, la massa di tessuto cerebrale sofferente tende ad aumentare di volume (edema cerebrale) per un maggior accumulo di liquidi; l'aumento di volume può causare la compressione delle parti di cervello adiacenti e questa compressione può risultare nella sofferenza e morte anche delle cellule cerebrali che non erano state interessate dall'ictus.

L'edema cerebrale può anche causare la compressione di parti del cervello indispensabili per il mantenimento delle funzioni vitali, quali i centri del respiro. Per ridurre l'edema vengono somministrate sostanze diuretiche e corticosteroidi, sebbene per questi ultimi le prove della reale efficacia siano controverse.

Un altro problema che insorge frequentemente nelle prime 24-48 ore dopo un ictus, soprattutto se esteso, sono le crisi epilettiche o convulsioni. Si tratta di contrazioni di tutta la muscolatura del corpo o di gruppi di muscoli dovute ad una abnorme scarica elettrica da parte delle cellule cerebrali.

Quando le cellule nervose sono sofferenti (come si verifica nelle zone circostanti la parte di cervello colpita dall'ictus) tendono a reagire eccessivamente agli stimoli, determinando queste scariche elettriche che si manifestano come crisi convulsive.

Poiché queste crisi comportano un maggior consumo di ossigeno da parte del cervello è importante che al paziente con ictus che ha manifestato una crisi vengano subito somministrati adeguati farmaci anticonvulsivi affinché gli episodi non si ripetano.

La terapia che segue la dimissione del paziente dall'ospedale è essenzialmente volta a cercare di diminuire gli esiti dell'ictus ed è, quindi, incentrata sulla riabilitazione motoria e del linguaggio, le aree più spesso colpite. Se il paziente ha avuto crisi convulsive si rende necessario continuare la terapia anticonvulsivante.

Inoltre nella maggior parte dei casi verrà instaurata una terapia adeguata per tenere sotto controllo i fattori di rischio che si siano evidenziati con gli esami effettuati durante il ricovero (vedi paragrafo seguente per la descrizione dei fattori di rischio).

Se l'esame delle arterie ha evidenziato un'ostruzione a livello di un grosso vaso, può anche essere preso in considerazione un intervento chirurgico per riaprire il vaso compromesso e scongiurare nuovi episodi ischemici.

Ricerca
La ricerca di nuove strategie terapeutiche per la cura dell'ictus è incentrata su due filoni

Terapia trombolitica dell'ictus ischemico
La trombolisi, cioè la dissoluzione del trombo che ha occluso il vaso arterioso, è stata utilizzata con successo nella terapia d'emergenza dell'infarto miocardico. Questo ha suggerito la possibilità di utilizzare la stessa strategia anche per l'ictus ischemico.

Vi sono però due grandi differenze tra l'ischemia del miocardio e l'ischemia cerebrale.

La prima differenza è nel fatto che i sintomi iniziali dell'ischemia cerebrale non sono dissimili dai sintomi dell'emorragia cerebrale. È evidente che la somministrazione di un farmaco che scioglie i trombi a una persona che è già vittima di un'emorragia può solo peggiorare drammaticamente la situazione e addirittura causare la morte del paziente.

Prima di somministrare un farmaco trombolitico a una persona con i segni e i sintomi dell'ictus cerebrale occorre aver effettuato una TAC cerebrale che abbia confermato che la natura dell'episodio sia ischemica e non emorragica.

Il problema risiede nel fatto che l'efficacia dei farmaci trombolitici è direttamente correlata alla rapidità con la quale vengono somministrati; infatti se il trombo non viene sciolto rapidamente, entro 6-12 ore dall'ictus, le cellule nervose moriranno comunque per mancanza d'ossigeno.

Il fatto che una persona che ha subito un ictus debba essere ricoverata e debba effettuare una TAC cerebrale prima di poter somministrare i farmaci trombolitici rende molto difficile rispettare il limite delle 6-12 ore entro il quale i farmaci possono essere efficaci.

La seconda fondamentale differenza tra terapia trombolitica dell'infarto cerebrale e dell'infarto miocardico risiede nella diversa struttura del cuore e del cervello. Il cuore è essenzialmente un muscolo, mentre il cervello è costituito da cellule molto delicate, che facilmente vanno incontro a sofferenze e morte.

Non è infrequente che, spontaneamente, un ictus ischemico si trasformi in emorragia cerebrale, perché i piccoli vasi cerebrali circostanti la zona colpita da ictus ischemico si rompono.

Si parla allora di infarcimento emorragico. L'infarcimento emorragico è un'evenienza relativamente indipendente dal tempo passato dall'episodio e la terapia trombolitica può aumentare sensibilmente questo rischio. Per questo nessuno dei farmaci trombolitici fino ad oggi sperimentati ha ancora ottenuto l'autorizzazione all'uso clinico nel nostro paese

Terapia con farmaci neuroprotettori
Un fattore critico nel processo che porta le cellule nervose, private dell'ossigeno, dalla sofferenza alla morte è il massiccio ingresso di calcio (un minerale fisiologicamente presente nei liquidi del nostro corpo) all'interno della cellula.

La riduzione o il blocco dell'afflusso del calcio all'interno delle cellule nervose potrebbe prolungare la loro vita e quindi allungare il tempo entro il quale una terapia trombolitica può avere successo. Sono stati sperimentati con risultati variabili numerosi farmaci calcio-antagonisti (quali la nimodipina) o inibitori dell'acido glutammico, un neurotrasmettitore che favorisce l'ingresso del calcio nelle cellule nervose.

Sebbene i farmaci neuroprotettori siano risultati molto più tollerati dei trombolitici, purtroppo l'efficacia di questi farmaci non è stata provata con sufficiente evidenza e per il momento non vi sono farmaci neuroprotettori disponibili per la terapia dell'ictus.


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1 Commento:

strokefocus ha detto...

da diversi anni, 2004 se non sbaglio, il trattamento trombolitico è stato autorizzato dalle autorità sanitarie per il trattamento dell'ictus ischemico. Nella mia personale casistica ho seguito 125 pazienti trattati con trombolisi endovenosa od intraarteriosa. La metodica non è priva di effetti collaterali ma è ormai implementata nella pratica clinica con sicurezza ed efficacia.
Francesco

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